隐球菌性脑膜炎的诱导、维持和巩固治疗，一文了解！
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隐球菌性脑膜炎（CM）是隐球菌病的一种严重临床表现形式，是由隐球菌入侵而造成中枢神经系统感染性疾病。CM不仅可以发生于获得性免疫缺陷综合征（AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可以发生于免疫功能正常者，如果不及时治疗，可导致死亡。CM的治疗一般分为诱导、维持和巩固治疗三个阶段，下面一起来了解一下吧！
CM 诱导治疗的目标是在前2周内大幅减少脑脊液（CSF）的真菌负担。这对于患者的良好预后以及降低治疗失败率至关重要。在抗隐球菌治疗方案中，提倡联合用药，不仅可降低单一用药的药物总剂量，减轻药物毒性，还可有效降低耐药的发生率。在 CM 的诱导治疗阶段，用于隐球菌感染的一线用药为两性霉素B（AmB）联合氟胞嘧啶治疗。对于不能耐受两性霉素B 的患者可改用两性霉素B脂质体或两性霉素B脂质体复合物，既可保证抗菌作用也可降低药物不良反应。
关于诱导治疗的疗程，国外根据HIV感染与否推荐的疗程不同，一般推荐HIV感染者≥2 周，非HIV 感染者≥4 周；我国《隐球菌性脑膜炎诊治专家共识》中关于HIV感染者和非HIV 感染者推荐的治疗疗程均 ≥4 周。
一旦患者接受诱导治疗并获得适当的临床反应，可以过渡到巩固治疗，然后再进行维持治疗。巩固治疗药物为氟康唑加或不加氟胞嘧啶。国外指南一般推荐巩固治疗的持续时间至少8-10周，我国推荐的巩固治疗的时间为≥6 周。
巩固治疗完成后，患者可转入维持治疗阶段。治疗方案为口服氟康唑 200mg/g，持续12个月。如果CD4计数维持在100 cells/μl以上，并且3个月检测不到HIV 病毒载量，维持治疗可在12个月后停止。
隐球菌性脑膜炎疗程较长，具体疗程判定应个体化，结合患者临床症状、体征消失，脑脊液常规、生化恢复正常，脑脊液涂片、培养阴性，可考虑停药。此外，有免疫功能低下基础疾病的患者、脑脊液隐球菌涂片持续阳性、隐球菌特异多糖荚膜抗原检测持续高滴度，以及颅脑磁共振成像（MRI）示脑实质有异常病灶者疗程均宜相应延长。疗程通常10周以上，长者可达1-2年甚至更长，后期可口服氟康唑治疗。
对于颅内压增高（ICP），特别是脑脊液（CSF）开放压 ≥ 25 cmH2O以及隐球菌脑膜炎患者，治疗性腰椎穿刺（LP）将 CSF开放压降低至 ≤20 cmH2O可出现改善。美国感染病协会（IDSA）建议颅内压＞25 cm H2O可进行间断腰穿引流，使脑脊液压力维持在20 cm H2O以下或下降至原颅内压的50%以下。脱水药联合反复腰穿放液是国内治疗隐球菌性脑膜脑炎颅内压增高的常用方法。
无论是持续感染还是复发患者，一旦诊断，均需立即重新开始更长时间的诱导治疗，推荐联合抗真菌治疗，且药物剂量需加大。联合治疗仍首选两性霉素B联合氟胞嘧啶，在资源缺乏或两性霉素B不能耐受时，可选择高剂量氟康唑联合氟胞嘧啶，氟康唑剂量800-1200 mg/d。完成再次诱导治疗后，考虑使用高剂量氟康唑或伏立康唑或泊沙康唑补救性巩固治疗10~12周。
对于难治性隐球菌性脑膜炎患者，在抗真菌治疗同时可考虑采用免疫调节辅助治疗。当全身静脉抗真菌治疗失败时，鞘内或脑室内注射可用于补救治疗，但需注意避免并发症的发生。
参考资料：
1.Qureshi Z A, Ghazanfar H,et al.Cryptococcosis and Cryptococcal Meningitis: A Narrative Review and the Up-to-Date Management Approach.March 04, 2024.
2.刘文卉,陈军华.儿童隐球菌性脑膜炎治疗进展.儿科药学杂志,2020,26(10):62-65.
3.刘正印,王贵强,朱利平,等.隐球菌性脑膜炎诊治专家共识[J].中华内科杂志,2018,57(5):317-323.